学生総合保障制度
事故受付フォーム


    事故報告者


    学校名


    学年


    学生の氏名


    フリガナ


    郵便番号


    学生の現在住所


    学生の電話番号(日中繋がるご連絡先)


    事故の種類


    事故の発生日・時間帯


    事故の発生場所(詳細な住所)


    事故の状況


    被害者/損害物の状態(複数選択可)


    被害者/被害物所有者

    被害者/被害物所有者の住所


    被害者/被害物所有者の電話番号


    学校担当者


    傷害部位


    傷害程度(複数選択可)


    治療状況(複数選択可)


    学校担当者


    保険金請求書送付先


    その他連絡・質問事項