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学生
学校
その他(下記入力欄にご記入ください)
学校名
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長岡公務員・情報ビジネス専門学校(NJC)
長岡こども・医療・介護専門学校(N-heart)
上越公務員・情報ビジネス専門学校(JJC)
新潟ビジネス専門学校(NBC)
新潟公務員法律専門学校(NCOOL)
新潟法律大学校(NLEED)
新潟会計ビジネス専門学校(NABI)
新潟コンピュータ専門学校(NCC)
新潟デザイン専門学校(NCAD)
新潟工科専門学校(NIT)
新潟農業・バイオ専門学校(ABio)
国際トータルファッション専門学校(nitf)
国際メディカル専門学校(ICM)
国際外語・観光・エアライン専門学校(AIR)
国際音楽・ダンス・エンタテイメント専門学校(SHOW!)
国際こども・福祉カレッジ(WM)
国際ビューティモード専門学校(BM)
国際ペットワールド専門学校(WaN)
国際ホテル・ブライダル専門学校(wish)
専門学校 新潟国際自動車大学校(GIA)
国際調理製菓専門学校(Food)
国際映像メディア専門学校(i-MEDIA)
日本アニメ・マンガ専門学校(JAM)
JAPANサッカーカレッジ(CUPS)
アップルスポーツカレッジ(ASC)
国際自然環境アウトドア専門学校(i-nac)
全日本ウィンタースポーツ専門学校(JWSC)
伝統文化と環境福祉の専門学校(SADO)
三条看護・医療・歯科衛生専門学校(HOSP!)
国際ビジネス専門学校(JO-BI)
国際アート&デザイン大学校(A&D)
国際アート&デザイン大学校 日本語科(FSG国際部)
国際アート&デザイン大学校 高等課程(FSG高等部)
国際情報工科自動車大学校(WiZ)
国際医療看護福祉大学校(i-medical)
国際ビューティ&フード大学校(bF)
新潟医療福祉大学
新潟食料農業大学
開志専門職大学
開志学園高等学校
開志国際高等学校
その他
学年
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1年
2年
3年
4年
その他
学生の氏名
フリガナ
郵便番号
学生の現在住所
学生の電話番号(日中繋がるご連絡先)
事故の種類
傷害
賠償
事故の発生日・時間帯
年
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日
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15:00
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22:30
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23:00
頃
事故の発生場所(詳細な住所)
事故の状況
被害者/損害物の状態(複数選択可)
けが
故障
破損
汚染
その他(下記入力欄にご記入ください)
被害者/被害物所有者
被害者/被害物所有者の住所
被害者/被害物所有者の電話番号
学校担当者
傷害部位
傷害程度(複数選択可)
きり傷
打撲
ねんざ
骨折
やけど
腱断裂
その他(下記入力欄にご記入ください)
学校担当者
保険金請求書送付先
学生住所
学校住所
その他(下記入力欄にご記入ください)
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