学生総合保障制度
事故受付フォーム

    事故報告者

    学校名

    学年

    学生の氏名

    フリガナ

    郵便番号

    学生の現在住所

    学生の電話番号(日中繋がるご連絡先)

    事故の種類

    事故の発生日・時間帯

    事故の発生場所(詳細な住所)

    事故の状況

    被害者/損害物の状態(複数選択可)

    被害者/被害物所有者

    被害者/被害物所有者の住所

    被害者/被害物所有者の電話番号

    学校担当者

    傷害部位

    傷害程度(複数選択可)

    治療状況(複数選択可)

    学校担当者

    保険金請求書送付先

    その他連絡・質問事項