学生総合保証制度
事故受付フォーム

    事故報告者

    学校名

    学年

    学生の氏名

    フリガナ

    郵便番号

    学生の現在住所

    学生の電話番号（日中繋がるご連絡先）

    事故の種類

    事故の発生日・時間帯

    年月日頃

    事故の発生場所（詳細な住所）

    事故の状況

    被害者／損害物の状態（複数選択可）

    被害者／被害物所有者

    被害者／被害物所有者の住所

    被害者／被害物所有者の電話番号

    学校担当者

    傷害部位

    傷害程度（複数選択可）

    治療状況（複数選択可）

    学校担当者

    保険金請求書送付先

    その他連絡・質問事項