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学生
学校
その他（下記入力欄にご記入ください）
学校名
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長岡公務員・情報ビジネス専門学校（ＮＪＣ）
長岡こども・医療・介護専門学校（Ｎ－ｈｅａｒｔ）
上越公務員・情報ビジネス専門学校（ＪＪＣ）
新潟ビジネス専門学校（ＮＢＣ）
新潟公務員法律専門学校（ＮＣＯＯＬ）
新潟法律大学校（ＮＬＥＥＤ）
新潟会計ビジネス専門学校（ＮＡＢＩ）
新潟コンピュータ専門学校（ＮＣＣ）
新潟デザイン専門学校（ＮＣＡＤ）
新潟工科専門学校（ＮＩＴ）
新潟農業・バイオ専門学校（ＡＢｉｏ）
国際トータルファッション専門学校（ｎｉｔｆ）
国際メディカル専門学校（ＩＣＭ）
国際外語・観光・エアライン専門学校（ＡＩＲ）
国際音楽・ダンス・エンタテイメント専門学校（ＳＨＯＷ！）
国際こども・福祉カレッジ（ＷＭ）
国際ビューティモード専門学校（ＢＭ）
国際ペットワールド専門学校（ＷａＮ）
国際ホテル・ブライダル専門学校（ｗｉｓｈ）
専門学校 新潟国際自動車大学校（ＧＩＡ）
国際調理製菓専門学校（Ｆｏｏｄ）
国際映像メディア専門学校（ｉ－ＭＥＤＩＡ）
日本アニメ・マンガ専門学校（ＪＡＭ）
ＪＡＰＡＮサッカーカレッジ（ＣＵＰＳ）
アップルスポーツカレッジ（ＡＳＣ）
国際自然環境アウトドア専門学校（ｉ－ｎａｃ）
全日本ウィンタースポーツ専門学校（ＪＷＳＣ）
伝統文化と環境福祉の専門学校（ＳＡＤＯ）
三条看護・医療・歯科衛生専門学校（ＨＯＳＰ！）
国際ビジネス公務員大学校（ＪＯ－ＢＩ）
国際アート＆デザイン大学校（Ａ＆Ｄ）
国際アート＆デザイン大学校 日本語科（ＦＳＧ国際部）
国際アート＆デザイン大学校 高等課程（ＦＳＧ高等部）
国際情報工科自動車大学校（ＷｉＺ）
国際医療看護福祉大学校（ｉ－ｍｅｄｉｃａｌ）
国際ビューティ＆フード大学校（ｂＦ）
新潟医療福祉大学
新潟食料農業大学
開志専門職大学
開志学園高等学校
開志国際高等学校
その他
学年
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1年
2年
3年
4年
その他
学生の氏名
フリガナ
郵便番号
学生の現在住所
学生の電話番号（日中繋がるご連絡先）
事故の種類
傷害
賠償
事故の発生日・時間帯
年
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日
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15:00
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22:00
22:30
23:00
23:00
頃
事故の発生場所（詳細な住所）
事故の状況
被害者／損害物の状態（複数選択可）
けが
故障
破損
汚染
その他（下記入力欄にご記入ください）
被害者／被害物所有者
被害者／被害物所有者の住所
被害者／被害物所有者の電話番号
学校担当者
傷害部位
傷害程度（複数選択可）
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打撲
ねんざ
骨折
やけど
腱断裂
その他（下記入力欄にご記入ください）
治療状況（複数選択可）
入院
通院
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